👧🧒 Personalia leerling

Achternaam *

Voorna(a)m(en) *

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Land van herkomst

Datum in Nederland

Eerste nationaliteit

Tweede nationaliteit

Land van herkomst vader

Land van herkomst moeder

Thuistaal

Brildragend

Zwemdiploma

Datum aanmelding

Heeft de leerling onderwijs gehad in het land van herkomst?

ja nee

Indien ja, hoelang?

Kan de leerling lezen en schrijven in de moedertaal?

🏥 Huisarts

Naam en praktijknaam huisarts

Telefoonnummer

Adres

Woonplaats

💊 Medicijngebruik

Gebruikt uw kind medicijnen?

ja nee

Indien ja, welke medicijnen?

Is er sprake van allergie?

Indien ja, waarvoor

👪 Gezin

Aantal kinderen in het gezin

Plaats van het kind in het gezin

👤 Personalia verzorger 1

Achternaam *

Voornaam en voorletters *

Geslacht

Relatie tot het kind

Wettelijk gezag

Geboortedatum

Geboorteplaats en geboorteland

Burgerlijke staat

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mail

👤 Personalia verzorger 2

Achternaam

Voornaam en voorletters

Geslacht

Relatie tot het kind

Wettelijk gezag

Geboortedatum

Geboorteplaats en geboorteland

Burgerlijke staat

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mail

✍️ Ondertekening

Naam *

Datum *

Handtekening *

Teken met uw vinger op het scherm