👤 Persoonsgegevens

Wij stellen hier verschillende vragen over uw gezondheids-/psychische situatie zodat we u snel kunnen helpen.

Naam *

E-mailadres

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Geboorteplaats *

BSN (burgerservicenummer) * Indien bekend

Mobiel nummer *

Adres, postcode in Oldenzaal *

Woonplaats in Oekraïne

Telefoonnummer gastgezin/contactpersoon Contactpersoon noodopvang: +31 6 51 00 94 24

Opvanglocatie

🏥 Gezondheid en controles

Heeft u bij uw huidige huisarts reguliere controles?

ja nee

Welke chronische medische aandoeningen hebt u?

Gebruikt u vitale medicijnen? Zo ja, zijn deze op voorraad?

Heeft u op dit moment gezondheidsklachten?

Officieel vastgestelde diagnoses (geestelijke gezondheid)

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Vermeld naam, dosering en waarvoor.

Foto's van medicatie (optioneel) Maak duidelijke foto's van de verpakking en het etiket

Andere belangrijke punten waar we direct rekening mee moeten houden Інші важливі аспекти · Другие важные аспекты

Geeft u toestemming om deze informatie te delen met zorgpartijen waarmee wij samenwerken?

ja nee

Naam *

Datum *

Handtekening *

Teken met uw vinger op het scherm