🐾 Registratie van Huisdieren

Vul dit formulier zorgvuldig in. Indien u meerdere dieren heeft, vul dan per dier een apart formulier in.

1. Gegevens van de bewoner

Naam bewoner *

Kamernummer *

Geboortedatum

BSN-nummer

Telefoonnummer

2. Gegevens van het huisdier

Diersoort *

Ras / type

Naam van het dier *

Geboortedatum / leeftijd (geschat)

Geslacht

Gechipt

Ja Nee Onbekend

Chipnummer

Land van herkomst

3. Gezondheid en vaccinatie

Ingeënt tegen rabiës

Ja Nee Onbekend

Datum laatste vaccinatie

Dierenarts / kliniek in Nederland

Medische bijzonderheden of behandelingen

Quarantaine of gezondheidsrisico

Ja Nee

Toelichting

4. Aantal dieren

Hoeveel huisdieren heeft u bij zich? (per dier een apart formulier invullen)

5. Noodcontact / verantwoordelijke

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

📎

Documenten – Nieuwkomersregistratie (NKR)

Foto van het dier en bewijs van vaccinatie / chipregistratie / gezondheidsverklaring moeten direct als PDF worden opgeslagen in het Nieuwkomersregistratie systeem (NKR).

Upload deze documenten niet via dit formulier, maar sla ze apart op in NKR.

6. Ondertekening

Naam bewoner *

Datum *

Handtekening *

Teken met uw vinger op het scherm